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篇名: 關於胃癌(三)
作者: 路邊的NPC	日期: 2008.02.27　　天氣: 　心情:

案例：楊x珠，女性，37歲，87年4月因上腹部餓痛來院就診，經胃鏡檢查發現胃竇部有一潰瘍，病理切片檢查證實為胃腺癌(adenocarcinoma)，於是施行胃遠端次全切手術(distal subtotal gastrectomy)，畢洛氏第二型胃十二指腸接合術(Billroth II anastomosis)及根除性淋巴清除術(radical lymphadenectomy)。
術後病人繼續在門診不規則追蹤。88年9月因下腹部悶脹不適及頻尿等症狀持續約一至二個月而再度就診，經腹部超音波及電腦斷層檢查發現骨盆腔有一巨大實質腫瘤，向上延伸至肚臍下緣，由於壓迫症狀明顯，乃施行腫瘤切除手術，病理報告為克魯根堡腫瘤。
前　言
癌症是我國十大死亡原因的第一位，而胃癌更高居癌症死因的第五位，其發生率與死亡率之高，不可謂少。世界各地胃癌發生率差異極大，其中，中國、日本、中歐、東歐、南美尤其是智利，及愛爾蘭是高罹患率地區，美國近六十年來，男性罹患率由每十萬人28人降至近年的5.03人，女性罹患率由每十萬人27人降至2.7人，居癌症死亡率的第七位，大部分發現的年紀約至60至70歲之間。在台灣，胃癌一直是癌症死因的前五名，而發現年紀約在65至70歲之間。
依以上流行病學的分佈顯示，胃癌的發生似乎與較低的社經地位有關。
病理分類
胃癌依其組織型態可分為腺癌(adenocarcinoma)，非何杰金淋巴癌(non-Hodgkin lymphoma)及肉瘤(sarcoma)本文將針對腺癌部分討論之。
胃腺癌依其組織型態又可分為瀰漫性病(diffuse type)及腸型(intestinal type)。
一、瀰漫型(diffuse type)
其癌細胞各自向胃壁浸潤，使胃壁變厚而不形成腫塊(mass)，使其喪失擴張彈性(distensibility)，以致形成皮革胃。此型的癌可發生於整個胃部包括賁門及胃底區，主要發生在非高罹患率地區，且較常見於女性及年輕人，而其預後，一般而言十分不好。
二、腸型(intestinal type)
此型胃癌常自前驅病灶演變而來，如萎縮性胃炎及腸上皮化生(intestinal metaplasia)，故一般認為其發生與環境因素有密切關係。在動物實驗，若長期餵含有亞硝酸鹽的食物給動物，其胃黏膜會逐漸產生腸上皮化生，非典型性上皮(atypia)，進而產生癌症，而流行病學資料也顯示胃癌高流行地區腸上皮化生及萎縮性胃炎的發生率也較高。
此型胃癌因細胞內聚(cohesion)會產生腫塊，常會產生潰瘍。以胃鏡檢查時，常與胃潰瘍不易分辨，一般估計，胃鏡檢查時，若發現胃潰瘍時，其中約有5％是胃癌。所以一般作胃鏡檢查時，若發現胃潰瘍均會例行性作切片送病理檢查，以確定診斷，以免錯把胃癌當成胃潰瘍，延誤治療。此型胃癌是高罹患率地區主要的組織型態，常發生於男性及老年人。
病　因
大多數癌症的形成原因，至今仍不十分清楚，但各種因子如遺傳因素，環境因素……等合併在一起，就可能發生癌症。胃癌亦然，其病因非單一，但一些危險因子卻可能促成胃癌的生成。
一、遺傳因素
有胃癌家族史的人，其得癌症機會比一般人高，但是其增加的原因也可能是因生活習慣、飲食習慣相近所致，而非遺傳因素，故有待進一步證實。
二、性別
男性罹患率較女性高，但也可能是因為男性抽煙、喝酒較女性多所致，仍未定論。
三、老化
胃癌主要發生在老年人，可能是因為其免疫功能較差，或其萎縮性胃炎發生率較高所致。
四、血型
A血型的胃癌產生率較O血型高，其原因可能是胃黏液分泌有所不同，以致使得胃黏膜對致癌因子的保護力不同所致。
五、飲食
飲食習慣與胃癌的發生關係十分密切，嗜吃燒烤、煙燻、醃漬食物者，其發生率較高，而常吃生鮮蔬果、高纖麵包及富含維生素A、D及β-胡蘿蔔素食物者其得胃癌機率較少。
一項十分有名的流行病學研究顯示，高流行地區的居民移民至低流行區之後，其胃癌發生率與其母國相同，而在僑居地出生的後代，其發生率則與當地居民無異，這顯示了食物因素可能是十分重要的因素。
六、胃酸不足
胃酸不足會使得胃內細菌較易滋生，增加了將食物中硝酸鹽轉換成亞硝酸鹽的機會，使得胃癌發生率隨之增加。
1.萎縮性胃炎及腸上皮化生：
其胃酸分泌較少，容易產生腸上皮化生，及非典型上皮，最後演變成胃癌。
2.先前胃部手術：
據研究因消化性潰瘍、慢性胃炎、息肉、外傷等因素而切除部份胃時，經過15至20年後，因胃酸長期較少容易生癌。
3.長期使用第二型組織胺拮抗劑(H2-blocker)：
此類藥物可降低胃酸，長期使用，雖然被懷疑會增加胃癌發生率，但仍有待證實。
4.食物保存：
早年由於食物保存方法不佳，使食物容易受到細菌污染，吃下這些細菌污染的食物，使得胃癌機率升高，而近幾十年來，由於冰箱的普及，食物保存較不受細菌污染，較不易致癌。這也是近六十年來全世界胃癌發生率及死亡率大幅下降的可能原因。
5.蒙尼柴爾病(Menetrier's disease)
即胃皺褶極度肥厚病變，使其外觀有如息肉一般，其胃酸分泌會受阻，以致胃癌機率會較高。
七、胃息肉：
一般而言，胃息肉是一種腺瘤(adenoma)，但若大於2公分以上，則有可能發生癌症的變化。
八、煙酒：
男性得胃癌機率較女性高，即可能與此有關。
九、惡性貧血：
因缺乏內因子(intrinsic factor)，使得維它命B12吸收不良，而致缺乏，得胃癌機會較高。
十、幽門螺旋桿菌：
它是一種革蘭氏陰性，微需氧的螺旋狀桿菌，人體的免疫功能及胃酸無法將之殺死而長期存在胃內。胃癌患者，尤其是胃淋巴癌患者其幽門螺旋桿菌的感染率較高，但是治療幽門螺旋桿菌似乎又無法降低胃癌的發生率，故兩者的關係仍待研究。
臨床症狀
胃癌早期或較表淺時，幾乎沒有症狀，而當病人出現症狀就醫時，通常都已是胃癌末期了。儘管如此，有些症狀的出現，還是值得我們多加注意，以期早日就醫。
一般人常見的症狀如上腹部不適、噁心、悶脹、反胃、食慾不振、灼熱感、便秘、腹瀉、甚至餓痛等等，都沒有特異性。若病灶潰瘍出血，則可能解黑便、血便、嘔血，時間久了，會出現貧血、體重減輕。而抗潰瘍藥物又多能使症狀緩解，故常常使人喪失了警戒心。
若病灶發生在胃食道交界處，則病人可能會吞嚥困難；若病灶發生在幽門附近，可能引起幽門阻塞，病人吃了一些食物後就腹脹，甚至嘔吐，體重不斷下降。若病灶轉移至它處，則依其侵犯部位不同而有不同的症狀。當它侵犯後腹壁淋巴與神經時，會引起腹部劇痛，下肢水腫。若癌細胞散播至腹腔時，會產生腹水。轉移至大腸，可以引起阻塞。轉移至卵巢（即謂之克魯根堡腫瘤，Krukenberg's tumor），可在下腹部或婦科內診時摸到腫塊。若胃癌細胞經由淋巴系轉移至表淺淋巴腺，尤其左鎖骨淋巴結，用手即可觸摸到。
診　斷
有許多檢查可以提供我們做選擇；如大便潛血試驗、上消化道鋇劑攝影、胃鏡、超音波、內視鏡超音波及電腦斷層等，其中上消化道鋇劑攝影、胃鏡是診斷胃癌的兩大利器，尤以胃鏡為然。
一、胃鏡
它是利用光纖將光線送入胃內，直接觀察胃的內部，可直接看到病灶的位置與大小、外形等，若配合切片病理檢查，其對胃癌的診斷率，不論是早期或其它期別均極高，但切片時宜盡量切深，因為類淋巴腫瘤(lymphoid tumor)位在黏膜下層(submucosa)，若切的不夠深，可能漏失掉，畢竟胃癌的診斷是依據病理組織來診斷的。故胃鏡檢查配合病理切片是目前第一線，也是最準確的診斷方法。
二、消化道鋇劑攝影
此法曾經是最主要的診斷方法，其方法是先使病人喝下鋇劑，然後讓病人變換姿勢，觀察消化道黏膜的輪廓及整個結構據以判定病灶的位置及良惡，此法比胃鏡更能觀察胃的整個結構，可以確定病灶位置、型態及浸潤範圍，對於術前評估手術切除範圍有所助益，但對於早期胃癌及較小的病灶則不易正確診斷，故其大部份功能均已被胃鏡所取代。
三、內視鏡超音波
就是在胃鏡前端加裝了超音波探頭，所以它一方面可以當胃鏡使用，另一方面又可利用其超音波在有懷疑的病灶加以掃瞄，以評估其腫瘤的結構，侵犯的範圍與深度，但其缺點是設備昂貴，檢查範圍小及掃瞄深度淺，一般並不做第一線使用。
四、其他
如腹部超音波及電腦斷層，一般均用在癌症確定的病例，評估其蔓延程度、轉移與否，以協助癌症分期及評估手術治療的可能行。
五、輔助診斷方法—腫瘤標記
1.CEA：是蛋白質與多醣類形成的化合物，CEA值升高，是暗示可罹患癌症，尤其是腺癌(adenocarcinoma)，但並不能用來診斷癌症，除了胃癌外，結腸直腸癌、肺癌、胰臟癌、乳癌、卵巢癌等其值均可能升高。另外發炎性疾病如潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)、克隆氏病(Crohn's disease)、胰臟炎、消化性潰瘍、大腸憩室炎、肝臟疾病如肝硬化、慢性活動性肝炎、酒精性肝炎，其值均可能升高。故CEA敏感度及特異性均差，不適於癌症的篩檢與診斷。
2.CA-19-9：是一種醣脂類抗原：是人類紅血球抗原Lewis的衍生物，臨床上主要與腺癌有關，如胰臟癌、胃癌、結腸直腸癌、肝癌等，但對胰臟癌有較高特異性，可用來預測胰臟癌對化學治療反應的一般評估。
臨床分期(clinical staging)
胃癌侵犯的深度及淋巴的轉移與病人的預後關係十分密切，臨床上依胃癌侵犯的深度分為早期癌(early cancer)及進行期癌(advanced cancer)，如圖1。
一、早期癌
其癌細胞只侵犯胃壁之黏膜層(mucosa)及黏膜下層(submucosa)又稱為表淺型，依其肉眼所見型態，日本內視鏡學會將之分為三種，如圖2。
I:凸出隆起型，即表淺性而有隆起。
IIa:平凸型
IIb:平平型，無任何隆起或凹陷。
IIc:平凹型，即略有凹陷者周邊黏膜。
III:潰瘍型，但癌細胞只限於潰瘍週。
二、進行期癌
其癌細胞向下侵犯，超過黏膜下層，達到肌肉層以下者。1926年德國病理師Borrmann依肉眼觀察，又將其分為四種型態，如圖3。
Type I:境界明顯的廣基底性隆起型或息肉型一般均無潰瘍。
Type II:周圍具有隆起邊緣的潰瘍境界明顯。
Type III:潰瘍性癌，是潰瘍且其邊緣已有浸潤者浸潤部份其境界不明顯。
Type IV:廣泛性浸潤型，癌組織在胃壁內瀰漫性浸潤，與正常組織之界限不明顯胃壁增厚變硬，若擴及全胃時稱皮革胃。
另外有些國家，將早期胃歸類為Borrmanu type 0。
病理分期
國際聯合癌症協會於1987年依TMN系統，將胃癌分成6期，如圖4。
第0期：癌細胞僅存在上皮層，又稱原位癌。
第Ia期：癌細胞侵入到達固有層，黏膜下層，但未侵犯到胃的肌肉層，而且沒有轉移到淋巴結，即T1、N0M0。
第Ib期：癌細胞侵犯至肌肉層可有淋巴結轉移，但這些淋巴結距病灶不超過3公分，即T1N1M0或T2N0M0。
第II期：有以下三種情況
1.癌細胞穿過獎膜層但沒有侵及其它器官也無侵及淋巴結，即T3N0M0。
2.癌細胞侵入肌肉層，且侵及之淋巴結在病灶3公分以內，即T2N1M0。
3.癌細胞僅侵入黏膜下層，未及肌肉層但侵及離病灶3公分以上之淋巴結，即T1N2M0。
第IIIa期：也有三種情況
1.癌細胞侵入肌肉層，轉移至離病灶3公分以上的淋巴結，即T2N2M0。
2.癌細胞穿過漿膜層，轉移之淋巴結離病灶3公分以內，即T3N1M0。
3.癌細胞侵入鄰及器官，如肝、脾、胃、腎、腎上腺、橫結腸、橫膈膜、腹壁、小腸及後腹腔，但沒有淋巴結轉移，即T4N0M0。
第IIIb期：分成二種情況
1.癌細胞穿過漿膜層，未侵及鄰近器官且轉移至離病灶3公分以上之淋巴結，即T3N2M0。
2.癌細胞侵及鄰近器官，且轉移至離病灶3公分以內之淋巴結，即T4N1M0。
第IV期：癌細胞侵及附近器官，轉移至離病灶3公分以上的淋巴結。遠處轉移也是屬此期，所以當胃癌轉移至卵巢時，即屬於第四期。
其中TMN說明如下：
T：表原發病灶
T1：腫瘤侵犯至黏膜肌層或黏膜下層。
T2：腫瘤侵犯至固有肌層。
T3：腫瘤侵犯穿過漿膜層，但未侵犯附近器官（附近器官指肝臟、脾臟、胰腔、胃腔、腎上腺、橫膈膜、橫結腸及小腸和後腹腔）。
T4：腫瘤侵犯穿過漿膜層，且侵犯附近器官。
N：局部淋巴結
N0：無區域淋巴結轉移
N1：被侵犯之淋巴結距病灶3公分以內
N2：被侵犯之淋巴結距病灶3公分以上
M：遠處轉移
M0：無遠處轉移
M1：有遠處轉移
擴散途徑
一、直接浸潤(Direct extension)
癌細胞穿過胃壁而後直接侵犯附近器官，也可直接沿著每一層胃壁組織，向上直接侵犯食道。
二、播種性轉移(Seeding)：
癌細胞穿過各層胃壁組織後，游離之癌細胞可脫落至腹腔及骨盆腔造成其它器官表面之播種性轉移，當癌細胞由此方式轉移至兩側之卵巢時，即謂之Krukenberg's tumor。轉移至肚臍附近謂之sister Mary Joseph node，轉移至Cul de sac稱之Blumer's sheft。
三、淋巴轉移
胃具有十分豐富的淋巴系，是胃癌轉移的最主要途徑，它最常轉移至腹腔內及鎖骨上的淋巴結。
四、血行性轉移
豐富的血管系，提供了胃癌便利轉移路徑，癌細胞可藉此轉移至肝臟、肺臟、骨骼、腦部等。
治　療
基本上有三種，即手術治療、化學治療及放射治療。
一、手術治療
這是胃癌的最主要治療方式，也是唯一有機會根治的方法。此法是將腫瘤及其附近的組織及淋巴腺切除，而切除的範圍，則依腫瘤大小位置及分期而定。只要病人沒有重大問題不能接受手術，均應考慮手術治療，對於不能作根治切除手術的病人也應儘量採取姑息性手術，雖然姑息性手術的目的不在根治但對於緩解癌症引起的症狀、減少併發症、減緩癌症生長、預防蔓延、甚至延長病人壽命，均有一定的助益。胃癌根治手術，依其切除的方式與切除的部份可分為幾種類型：
1.胃全切除+食道十二指腸接合術(total gastrectomy+EJ anastomosis)
2.胃次全切術+胃十二指腸或胃空腸接合術(subtotal gastrectomy + gastrojejunal or gastroduodenal anastomosis)。而在手術中也會一併將周邊的淋巴結及大網膜一併切除。
二、胃鏡切除治療
對於某些早期的胃癌，若胃鏡超音波判定無淋巴結轉移，則可利用胃鏡高頻電刀將病灶切除，但此法相較於前述的手術治療是否更好仍待評估。
三、化學治療
對於已有轉移而又無法實行手術療去時，化學療法就是主要療法了。胃癌對化學療法呈中度反應，常用藥物有5-FU加上leucovorin, mitomycin c, adriamycin, epirubicin, vp-16, BCNU (car mustine), trimetrexate, cisplatinol等。胃癌對單一藥物的反應率約為20-30％，而多種藥物含併使用的反應率約為40-70％，最常用的組合為EAP (VP-16, adriamycin, cipslatinol),高劑量5-FU+lcucovorin, ELF (VP-16, leucovorin, 5-FU)等。
四、輔助化學療法
亦即在手術後，施行化學治療，其目的在減少復發，提高術後存活率，常使用的藥物及組合同前述化學療法，但輔助化療之成效迄今見解分岐，故不能當做術後的標準治療。
五、新輔助化學療法
亦即在術前或手術中施行化療。
術前實施化療，可使腫瘤變小有利於將腫瘤及週邊組織切除乾淨。
而手術中化療，則是在手術中將化療藥物在腹膜腔內進行灌洗(peritoneal perfusion)，此法對於已有腹膜轉移者似乎沒有助益，但對於預防腹膜的再發似乎有所幫助。
預後與結論
胃癌雖是惡性腫瘤，但是早期診斷早期治療的成效卻相當不錯，以五年存活率而言，Ia期為97.6％、Ib期為94.9％、II期為74.0％、IIIa期為56.7％、IIIb期為31.9％、IV期為6.5％。所以如何在胃癌的早期就診斷出來，加以治療是提高胃癌治癒率的最好的方法，另一方面，教育民眾多吃新鮮蔬果，少吃燻烤及醃漬食物，避免危險因子更是減少胃癌發生的不二法門。
參考文獻
1.     Robert J. Mayer: Neoplasms of esophagus and stomach. Harrison's Principles of Internal Medicine 13th ed. New York, Mc Graw-Hill, 1994; 1384-1386.
2.     National Cancer Institute: What you need to know about stomach cancer. NCI Publication, 1998.
3.     台灣癌症臨床研究合作組織出版品：胃癌診治共識。國家衛生研究院癌症研究組，1999.
4.     竹本忠良、長迴紘：上消化道內視鏡。1992; 134:136-137.
5.     王建楠：血清腫瘤標記的篩檢、判讀與應用。當代醫學，1999，第26卷，第10期，832-841.
竹南慈祐醫院內科
沙鹿光田綜合醫院內科部*

親愛的那不是愛情
教室裏那台風琴叮咚叮咚叮嚀
像你告白的聲音動作一直很輕
微笑看你送完信轉身離開的背影
喜歡你字跡清秀的關心

那溫熱的牛奶瓶在我手中握緊
有你在的地方我總感覺很窩心
日子像旋轉木馬在腦海裏轉不停
出現那些你對我好的場景

你說過牽了手就算約定
但親愛的那並不是愛情
就像來不及許願的流星
再怎麼美麗也只能是曾經

太美的承諾因為太年輕
但親愛的那並不是愛情
就像是精靈住錯了森林
那愛情錯的很透明

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