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篇名: 人格分裂精神疾病分析分享1
作者: 隨風流浪~風玲(璦嫚兒)	日期: 2011.10.08　　天氣: 　心情:

邊緣性人格的同理

陳俊欽

很多治療者很怕遇到邊緣性人格的個案，而在實務裡面，治療者一旦辨認出邊緣性人格，往往急於脫身；
而初學者呢，則往往陷於邊緣性人格的網中，又急又氣又失望，完全無法脫身。

相對的，正因為資深的治療者幾乎都吃過邊緣性人格患者的虧，畏之太甚，而過度保護，把根本不是邊緣性人格的個案，
也誤判為邊緣性人格，這對個案而言，是很不公平的。

要處理邊緣性人格，就要先了解邊緣性人格。

瞭解的方法通常有兩種，第一種是客體性認知，也就是把個案當成客體，然後由治療者來加以詮釋；
第二種是主體性認知，這意義跟「同理」非常接近，就是你必須進入個案心理，察覺他的主觀感受。

對於創傷後個案（家暴個案、受虐者、災變個案等）的同理，是最容易的；
對於一般精神官能症個案的同理算是其次，比較難的是對強迫症患者的同理，
不過只要有天賦、有動機，訓練個兩三年，基本上，也不是做不到的事情。

對於精神病患（精神分裂症與躁鬱症等）的同理，就顯著較難了。

躁鬱症平靜期的同理還算簡單，但是在躁期中的同理，就很困難了；
但是最困難的，還算是精神分裂症的同理，其中，又以僵張型與混亂型的同理最困難。

例如說：在lossing+of+association合併neologia的狀況下，
個案說：「今天機很，我不房間，有鬼，我給他們一個機器，真是惡劣，早就不給她吃餅乾。」

同時，個案越說越氣憤。

這時候，光是理解就很困難，要同理更是困難。

當然，一般治療者不常處理精神分裂症，所以即便不會，也沒什麼關係。

但是，人格違常者絕對不在少數，所以，不能不學會同理的技巧。

其中，最令人頭痛的是邊緣性人格的同理。

對邊緣性人格的同理，必須要先對邊緣性人格進行主體性了解，但是也先從客體性了解開始。

邊緣性人格的客體性表現其實只有一個主軸，那就是「存有不穩定」。

純種邊緣性人格並不常見，通常伴隨著「戲劇性」、「自戀性」與「反社會性」一起出現。

戲劇性的特質，在於討好。

個案試圖討好所有的人，但是它所在意的是別人眼中的自己，而不是別人。

個案為了討好所有的人，他不惜說謊，也很自然的演出各種劇情，來讓人們喜歡他。

戲劇性人格者喜歡輕易承諾，但是常常跳票，而且情緒會主導他的理性。

喜歡誇張是戲劇性人格的特質，因為他們喜歡「舞台效果」。但是在曲終人散，戲劇性人格者會感到相當程度的空虛。

讀者不難看出來，這四個人格是融合在一起的。剛剛的描述，已經指出了自戀性。
自戀性人格者，在意自己而已，他未必喜歡自己，但是只關心自己。

所以，他會設法膨脹自己，一旦被搓破，就會立刻萎縮，陷於低潮。那是一種易脆的自尊，自我強度不高。

當你退，他就會進，當你進，他會僵持不下，倘若你力量大，他會破碎，這時就是憂鬱。

所以，這類人格往往在充滿希望與完全絕望之間擺盪。這部份很容易被沒有經驗的精神科醫師當成是躁鬱症來治療。

反社會性人格這對於破壞制度有高度的強迫性。

他們喜歡破壞制度，完全不按照制度來行走，他們會試圖建立自己的制度，但是通常不會成功。

這類人的防備心也很強烈，他會讓你相信他已經相信你，但其實根本不是這麼一回事。

而邊緣性人格者，上述三種特質都可能出現，但是不是主軸，主軸是存在性不穩。

客體恆常性是一種人類賴以維生的事物，我們都不喜歡明天一覺醒來，你突然被告知：你被解僱了。

我們也不喜歡突然發現：自己所愛的人原來完全在欺騙你。

我們更不喜歡：你突然被告知，你原來是另外一個人，你只是因為一場災難，你失去記憶，改頭換面活在另外一個世界。

我們需要客體的恆常，我們需要這個世界是穩定的。

當我們一屁股坐下，我們希望椅子不會突然溜走，我們希望門就是門，牆壁就是牆壁，你的老爸不是美國CIA派來臥底的間諜。

我們希望一件東西就是如我們所相信的那件東西。

但是邊緣性人格者，這個客體恆常性破壞了，他們沒有辦法維持太久的信任，
尤其對人（但其實對事物也是如此），所以，愛他的人，可能只是騙他的，
他的職業，可能是別人同情他才給予的，他的失敗，可能是別人有意捅他的。

用Matrix這部電影裡面的主角來說：邊緣性人格者的世界，母體常常當機，
讓身週的東西突然消失，包括感情、信任、感覺、價值等等。

所以，這類人經常需要緊緊抓住身旁的人，以免突然消滅，需要自我傷害，諸如割腕等等，
來驗證自己真的存在，會突然在快樂氣氛中，陷於情緒低落（價值瞬間消失），
也可能不斷激怒別人，利用別人的怒意來證明自己的存在。

由於客體不穩定，所以，
邊緣性人格者常常會產生一種明顯的內射作用──快速將身週的事物吸收到自己身體裡面，
就像一隻變色龍，快速轉變顏色，融入背景當中，所有有一個說法是：
邊緣性人格者就像一件衣服，
當有人接近時，他開始興奮，
當有人拿他出來，他感覺到感激涕零，
當有人穿上他，他開始變成這個人，同時討好這個人的每一件事，
但是不用太久，他開始擔心這個人會脫下他，所以開始恐懼，
恐懼會轉變成為憤怒，然後憤怒累積到一定程度就爆發，
爆發完再度自責與沮喪，同時，他為了證明對方不會丟下他，他得努力做出一些對方不喜歡的事情，
諸如：對方要求他不要在割腕，他就故意割腕──他得測試這個人的愛是否真正存在
（別忘了，存在感對邊緣性人格是一件很難的事）。

等到對方終於忍受不了開始疏遠，他就會「映證」自己先前的懷疑，
然後用全部的力量來表現憤怒，終於激起一個關係的結束。

多數治療者會看到這段，但其實，邊緣性人格的行為，還會產生古典制約。

因為這過程中，訊號通常是「有人對他表現善意」，結果通常是「這個人拋棄他」。
所以，「他人善意」將會與「被拋棄」發生連結，久了以後，個案在一開始感覺到善意的時候，
就會感覺到被拋棄，焦慮度就會快速上升，試探行為也會增強。

當然，在這段過程當中，邊緣性人格者會過度神化原本的善意接近者，
與過度貶低後來的離去者，這兩者都會造成人們的困擾。

別忘了，邊緣性人格者常常具有自戀性，他們活在自己的世界中，他根本不管你是表現什麼？

他們只對自己腦海中想像的你做出反應。

到這裡，其實基本的部分已經說過了。

只要了解這件事情，那麼全好全壞、投射性認同、情緒不穩、無端恐懼等客體性描述，應該不難被理解了。

但事實上，有更複雜的東西存在，這點並不容易了解，我試著說明看看──由於邊緣性人格的客體分化並不完整，
所以，愛跟恨的力量是不清晰的。

愛恨兩股力量往往同時呈現，同時表現在一個人身上。

這過程就會產生split的效應，萬一當事人會把愛表達在某些人身上，
他就必須把恨表達在另外一些人身上，最複雜的狀況，就是表達在同一個人身上。

例如：因為我喜歡你，所以我恨你，你如果也喜歡我的話，你當然要接受我的恨意。

初步就說到這邊，處理方式以後再說。精神科病房常用的「行為約定」，
對於邊緣性人格是禁忌──因為有了約定，個案更能表現反社會性，也更能attention+calling，
也更會因為自己做不到而感到自責與一切都無望了。

如前所說的：邊緣性、自戀性、反社會性與空虛性四個往往同時發生，所以，要鑑別一個人的人格，不是那麼容易。

現在精神醫學界有個傾向──通通診斷為邊緣性人格，
其實，這也是治療者對自己無能的一種投射──因為說對方是邊緣性人格，可以減少自己挫折感。

但是，這四種人格的處理方式，差異可能不小，我個人是認為，不要混水摸魚，還是要區分清楚。

例如：一個反覆出現自殺的個案，他可能是四種人格中的一種（當然可能更多種），
治療者必須弄清楚他的自殺過程。

例如：邊緣性人格者喜歡採取割腕與吞藥。

割腕的方式，通常是先用美工刀，慢慢由手腕內側的表皮割起，先是薄薄割一層，
然後反覆深化，當個案看到血珠從細縫中逐漸長大，變得晶瑩剔透時，
會感覺到一種快感（憤怒感被補償了），但是個案會繼續割深一點，因為這可以讓自己感覺到我真的存在呢！

倘若個案直接把刀插入動脈，那就不傾向邊緣性人格了，因為這種行為缺乏樂趣，
缺乏慢慢觀看自己身體被破壞時，心中被滿足的快感。

這要考慮其他的問題，比較多存在於自戀性人格者（這可以證明他們的與眾不同）。

倘若個案的傷痕並不深，但是在細部描述割腕的過程中，顯得快樂而興奮，我們也要懷疑是戲劇性人格；

倘若每逢有人跟他約定禁止割腕，或是用替代方案（如：用冰割自己），而他的割腕次數增加，這要
懷疑是反社會人格。

割腕的過程中，會展現病態性美感，就像國父紀念歌寫的：革命血如花。

其實也很值得深入同理整個感受的。不過，割腕形式最優雅的，當是邊緣性人格莫屬。

（嚴格保密原則：文中所有提及或可推論之人事地均已徹底改編過）

漫談分裂型人格違常症

陳俊欽

他總是沉默不語。獨來獨往是他的特徵，微笑無言是他的記號。

即使已經開學了一個月，即使已經升到了國二，
班上跟他說過話的人還是用指頭就能夠算的出來——甚至不必用到兩隻手，一隻手的手指頭就夠算了。

不知誰給了他一個稱號：「影子」。

這個稱號道盡了大家心中對他的感受——他幾乎就像個影子一樣，老是在那裡，
一個人思索著什麼些東西，問他他也說不太出來，但他就是繼續在那邊思索。

思索著些什麼呢？曾經有人好奇地問他，他只是淡淡地說：「一些宇宙人生的道理。」

他的存在，似乎意味著另一種人存在的可能性。

不主動跟別人講話，不主動參與大家的活動，但也從不反抗團體一致決議的活動。

曾經有人硬是想要跟他談話，就大落落地坐在他面前，跟他聊起了家裡的事情，他起先有點驚慌，不知所措，直覺反應就是想躲起來；
後來發現其他同學也站在他旁邊，正等著他的回覆。

他似乎意識到自己並不容易輕易就能躲起來。

這時，他頓了頓，輕描淡寫地回答了對方的問題。「下課後，回家，吃飯，看點書，睡覺」。

這樣的回答完全沒有辦法滿足觀眾的好奇心。

大家起鬨起來，想要他多說點什麼。但他講來講去，老是同樣的這幾句話。

後來，大家開始意興闌珊，紛紛離去。最後剩下他一人還坐在那裡。

他似乎也不以為意，神情自若地保持原姿勢繼續坐在那邊。也不見難過、興奮、憤怒、或是悲傷的情緒。

唯一比較明顯的情緒反應，是出現在國一的時候，曾經有位年輕的老師想打開他的心扉，
她花了不少的時間與患者建立關係，起初患者的反應都是很冷淡，但是隨著時間過去，女老師並不氣餒，
患者反倒有些奇怪，好奇地回看的，但也沒有說些什麼。

過了一個多月，患者突然跟女老師說了一些事情，都是很片段的語句，連在一起都沒什麼意義，但是跟患者目前的情境卻有些關聯性。

似乎，患者喜歡活在自己內心的世界，也不喜歡別人打擾。他要一個人慢慢去體驗。

後來，大家都了解了他的這種個性，也就慢慢適應了。

他在班上既不會作怪，也不會搗蛋，更從來沒有惹出麻煩過，該做的工作他還是做了，所以別人也不能說他怎樣。

他不過是少朋友、特立獨行罷了。

他的父母跟其他人也是一樣，起初對於他的狀況很擔心，一直擔心他是不是自閉症、智能不足，或者是什麼奇怪的疾病。

但是從他的學業末狳茯搳A也都在中等以上，學校的生活、校規也都能遵守。

父母就不知道該怎麼向人求援。「我的小孩怪怪的！但是他的表現還不錯！」——這樣的話他們還是說不出來。

學校的智力測驗似乎為這樣的狀況做了一些澄清。智力測驗結果，發現他的智力正常，認知與定向都還可以。

但是他的現實感狀況不佳，對於真實與內心想像的事情區分比較不容易。

他可能把外界的事情當成是自己內心發生過的事，也可能把自己心中想過的事情當成是別人做過的事（其實並不曾發生過）。

他對於社交活動具有畏懼心理，但他又不是很想去認識別人。

跟一般社交恐懼症的人不一樣的地方是：他並不像社交畏懼症的人那麼想跟人接觸。他很能夠容忍目前的生活。

國二以後，有一位輔導老師在一次座談會之後，學到了一種特殊的疾病，即所謂的精神分裂症。

老師拿起衛教文宣，依照上面的說法與患者核對症狀，之後就有點擔心，他是不是罹患精神分裂症？

老師將這樣的疑慮與其他老師討論，大家越說越擔心，後來還是推舉他的導師去與他的家人討論。

他的家人倒也頗為支持，原來，他們也曾經擔心過。後來，導師與家人討論過，決定由他媽媽帶他到精神科就診。

患者雖然不認為有這必要，但也未特別抗拒。最後，就在半推半就當中，患者到了某家精神科的門診。

精神科醫師經過詢問後，了解到他的社會與他的過去病史。

細心的醫師還問清楚這年紀（青少年）常用的安非他命、快樂丸等。

但是患者都否認了，從家屬的旁邊觀察中，也看不到患者使用這類毒品的傾向。

最後醫師下了個診斷——「分裂型人格違常」。並未建議使用藥物，只需要父母針對此事特別關心即可。

什麼是「分裂型人格違常」呢？或者說，什麼又是「分裂型」？是「精神分裂」嗎？什麼又是「人格違常」呢？

分裂型人格違常是人格違常的一種。它雖然稱之為「分裂型」，但與精神分裂之間卻無甚關係。

所謂「人格違常」，指得是一種人格上的變異，造成患者自己與他人痛苦。

所謂人格，指的是人類對於事情、刺激所做出來的反應，這些反應之間往往有其關聯性與其特徵，
也就是說，這是一整組的刺激與反應的結合。

舉個例子來講。有人的人格是趨向於「完美性格」。

這就是意味著：它在工作場合中，可能追求完美表現；在求學階段，可能要求自己更加勤奮，也達到更高成就的標準；
在休閒娛樂上，它可能高度計劃，然後就要求根據計劃來實現這些娛樂。

像這樣，不同事件上，這個人所表現出來的特徵雖不太一樣，但是加總起來，卻具有一定的規則性，也就是說有個共通的主題。

這主題就是「完美性格」。

在人格傾向上，可能被歸類於「強迫型人格」。

每個人都有人格，有人格是非常正常也非常重要的。

透過人格特徵，人們才能讓別人理解他（「這個人就是xxxx….」），人們也才能就此認定自己。

一般情況下，大家都會容忍自己的人格，也會設法去容忍其他人的人格。

但在少數時候，人格的特質卻太過極端，因此造成自己的痛苦，或是造成其他人的痛苦。這時，就得稱之為「人格違常」了。

諸如先前例子中的完美性格者，倘若他過度要求表現，
因而造成同事與他配合上的困難，他又老是用憤怒來還擊其他人的不配合，
這下子，他就會造成其他人的痛苦與自己的痛苦。這時，就變成了「人格違常」。

人格違常有很多種，基本上可以分成三大類，也就是A大類、B大類、C大類三等。

A大類的人格違常以妄想、怪異、退縮、缺乏社交、自我中心為主軸。
包含：「妄想型人格違常」、「分裂型人格違常」、「精神病型人格違常」

B大類的人格以變化、不穩、情緒化、自我中心為主軸。
包括：「反社會型人格違常」、「自戀型人格違常」、「邊緣性人格違常」、「戲劇性人格違常」。

C大類的人格違常以焦慮、緊張、依賴與逃避為主軸。
包括「畏避型人格違常」、「依賴型人格違常」、「強迫型人格違常」等等。

另外還有一些難以歸類的人格違常，諸如「被動攻擊式人格違常」等。在隨後的章節中，我們將一一討論。

回歸到本文的患者。患者從小就出現退縮，少與人互動，少講話，多沉浸在內在的幻想當中，與別人的距離相當遙遠。
這是一種典型的分裂型人格違常。

它與精神分裂症等病最大的區別在於。

分裂型人格違常只是「人格」——或者說「個性」上有問題，未必代表患者有精神疾病。

分裂型人格違常患者不會有幻聽、也不會有幻覺或妄想，他對於真與假還是具有判斷的能力。也能理會自己在做些什麼。

這類患者多半是從童年早期就開始發展，等到青春期後，就已經構成了整體人格架構，難以改變。

患者把自己的慾望、情緒、期待轉向內在經驗來抒發，所以從外觀上來看，這樣的人是很「冷」的，
但是又不會像「精神病型人格違常」那樣有太過怪異的行為。

一如其他的人格違常，分裂型人格違常也多半找不到病因。

雖然說，具有部分的遺傳傾向，但也不是有這類疾病的人就會普遍生出這樣的下一代。

可能是遺傳因子外加社會壓力與自我成長的障礙，才共同塑造成這樣的人格。

在長期的觀察下，這類患者轉變成精神分裂症或躁鬱症的機率並不會提高，所以倒也無須特別擔心。

患者需要的不是藥物的治療，而是一個妥善的照顧環境，與能夠諒解它，接受他的親友支持系統。

在協助這樣的患者時，最需要注意的是：患者並無能力給予你的關懷太多的反應，
所以，你很有可能會有「一張熱臉去貼到冷屁股」上的感覺。

無須氣餒！這不是患者所期望的。

事實上，釵h患者在內心都會感謝其他人給予的協助，
也都很清楚別人對它的善意，它只是無法用足夠強烈的言語或情緒來回報給其他人而已。

部分患者在長期的生涯中，可能會因為社會適應障礙而造成憂鬱的現象，也可能會有焦慮的現象。

無論是憂鬱、焦慮，都是以症狀治療為主。

抗憂鬱劑可以治療憂鬱症狀；抗焦慮劑可以治療焦慮現象。

倘若有人可以與患者連結成一個患者可以信任的關係，那麼，也能借用關係，就能改變患者的社交技巧。

患者的人格部分並不容易改變，但透過社交技巧的提昇，它與這個社會的契合度將會提昇，也間接減低別人與自己的痛苦。

這是治療分裂型人格違常的目標。

（嚴格保密原則：文中所有提及或可推論之人事地均已徹底改編過）

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