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隨風流浪~風玲(璦嫚兒)
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篇名:
人格分裂 精神疾病分析分享1
作者:
隨風流浪~風玲(璦嫚兒)
日期: 2011.10.08 天氣:
心情:
邊緣性人格的同理
陳俊欽
很多治療者很怕遇到邊緣性人格的個案,而在實務裡面,治療者一旦辨認出邊緣性人格,往往急於脫身;
而初學者呢,則往往陷於邊緣性人格的網中,又急又氣又失望,完全無法脫身。
相對的,正因為資深的治療者幾乎都吃過邊緣性人格患者的虧,畏之太甚,而過度保護,把根本不是邊緣性人格的個案,
也誤判為邊緣性人格,這對個案而言,是很不公平的。
要處理邊緣性人格,就要先了解邊緣性人格。
瞭解的方法通常有兩種,第一種是客體性認知,也就是把個案當成客體,然後由治療者來加以詮釋;
第二種是主體性認知,這意義跟「同理」非常接近,就是你必須進入個案心理,察覺他的主觀感受。
對於創傷後個案(家暴個案、受虐者、災變個案等)的同理,是最容易的;
對於一般精神官能症個案的同理算是其次,比較難的是對強迫症患者的同理,
不過只要有天賦、有動機,訓練個兩三年,基本上,也不是做不到的事情。
對於精神病患(精神分裂症與躁鬱症等)的同理,就顯著較難了。
躁鬱症平靜期的同理還算簡單,但是在躁期中的同理,就很困難了;
但是最困難的,還算是精神分裂症的同理,其中,又以僵張型與混亂型的同理最困難。
例如說:在lossing+of+association合併neologia的狀況下,
個案說:「今天機很,我不房間,有鬼,我給他們一個機器,真是惡劣,早就不給她吃餅乾。」
同時,個案越說越氣憤。
這時候,光是理解就很困難,要同理更是困難。
當然,一般治療者不常處理精神分裂症,所以即便不會,也沒什麼關係。
但是,人格違常者絕對不在少數,所以,不能不學會同理的技巧。
其中,最令人頭痛的是邊緣性人格的同理。
對邊緣性人格的同理,必須要先對邊緣性人格進行主體性了解,但是也先從客體性了解開始。
邊緣性人格的客體性表現其實只有一個主軸,那就是「存有不穩定」。
純種邊緣性人格並不常見,通常伴隨著「戲劇性」、「自戀性」與「反社會性」一起出現。
戲劇性的特質,在於討好。
個案試圖討好所有的人,但是它所在意的是別人眼中的自己,而不是別人。
個案為了討好所有的人,他不惜說謊,也很自然的演出各種劇情,來讓人們喜歡他。
戲劇性人格者喜歡輕易承諾,但是常常跳票,而且情緒會主導他的理性。
喜歡誇張是戲劇性人格的特質,因為他們喜歡「舞台效果」。但是在曲終人散,戲劇性人格者會感到相當程度的空虛。
讀者不難看出來,這四個人格是融合在一起的。剛剛的描述,已經指出了自戀性。
自戀性人格者,在意自己而已,他未必喜歡自己,但是只關心自己。
所以,他會設法膨脹自己,一旦被搓破,就會立刻萎縮,陷於低潮。那是一種易脆的自尊,自我強度不高。
當你退,他就會進,當你進,他會僵持不下,倘若你力量大,他會破碎,這時就是憂鬱。
所以,這類人格往往在充滿希望與完全絕望之間擺盪。這部份很容易被沒有經驗的精神科醫師當成是躁鬱症來治療。
反社會性人格這對於破壞制度有高度的強迫性。
他們喜歡破壞制度,完全不按照制度來行走,他們會試圖建立自己的制度,但是通常不會成功。
這類人的防備心也很強烈,他會讓你相信他已經相信你,但其實根本不是這麼一回事。
而邊緣性人格者,上述三種特質都可能出現,但是不是主軸,主軸是存在性不穩。
客體恆常性是一種人類賴以維生的事物,我們都不喜歡明天一覺醒來,你突然被告知:你被解僱了。
我們也不喜歡突然發現:自己所愛的人原來完全在欺騙你。
我們更不喜歡:你突然被告知,你原來是另外一個人,你只是因為一場災難,你失去記憶,改頭換面活在另外一個世界。
我們需要客體的恆常,我們需要這個世界是穩定的。
當我們一屁股坐下,我們希望椅子不會突然溜走,我們希望門就是門,牆壁就是牆壁,你的老爸不是美國CIA派來臥底的間諜。
我們希望一件東西就是如我們所相信的那件東西。
但是邊緣性人格者,這個客體恆常性破壞了,他們沒有辦法維持太久的信任,
尤其對人(但其實對事物也是如此),所以,愛他的人,可能只是騙他的,
他的職業,可能是別人同情他才給予的,他的失敗,可能是別人有意捅他的。
用Matrix這部電影裡面的主角來說:邊緣性人格者的世界,母體常常當機,
讓身週的東西突然消失,包括感情、信任、感覺、價值等等。
所以,這類人經常需要緊緊抓住身旁的人,以免突然消滅,需要自我傷害,諸如割腕等等,
來驗證自己真的存在,會突然在快樂氣氛中,陷於情緒低落(價值瞬間消失),
也可能不斷激怒別人,利用別人的怒意來證明自己的存在。
由於客體不穩定,所以,
邊緣性人格者常常會產生一種明顯的內射作用──快速將身週的事物吸收到自己身體裡面,
就像一隻變色龍,快速轉變顏色,融入背景當中,所有有一個說法是:
邊緣性人格者就像一件衣服,
當有人接近時,他開始興奮,
當有人拿他出來,他感覺到感激涕零,
當有人穿上他,他開始變成這個人,同時討好這個人的每一件事,
但是不用太久,他開始擔心這個人會脫下他,所以開始恐懼,
恐懼會轉變成為憤怒,然後憤怒累積到一定程度就爆發,
爆發完再度自責與沮喪,同時,他為了證明對方不會丟下他,他得努力做出一些對方不喜歡的事情,
諸如:對方要求他不要在割腕,他就故意割腕──他得測試這個人的愛是否真正存在
(別忘了,存在感對邊緣性人格是一件很難的事)。
等到對方終於忍受不了開始疏遠,他就會「映證」自己先前的懷疑,
然後用全部的力量來表現憤怒,終於激起一個關係的結束。
多數治療者會看到這段,但其實,邊緣性人格的行為,還會產生古典制約。
因為這過程中,訊號通常是「有人對他表現善意」,結果通常是「這個人拋棄他」。
所以,「他人善意」將會與「被拋棄」發生連結,久了以後,個案在一開始感覺到善意的時候,
就會感覺到被拋棄,焦慮度就會快速上升,試探行為也會增強。
當然,在這段過程當中,邊緣性人格者會過度神化原本的善意接近者,
與過度貶低後來的離去者,這兩者都會造成人們的困擾。
別忘了,邊緣性人格者常常具有自戀性,他們活在自己的世界中,他根本不管你是表現什麼?
他們只對自己腦海中想像的你做出反應。
到這裡,其實基本的部分已經說過了。
只要了解這件事情,那麼全好全壞、投射性認同、情緒不穩、無端恐懼等客體性描述,應該不難被理解了。
但事實上,有更複雜的東西存在,這點並不容易了解,我試著說明看看──由於邊緣性人格的客體分化並不完整,
所以,愛跟恨的力量是不清晰的。
愛恨兩股力量往往同時呈現,同時表現在一個人身上。
這過程就會產生split的效應,萬一當事人會把愛表達在某些人身上,
他就必須把恨表達在另外一些人身上,最複雜的狀況,就是表達在同一個人身上。
例如:因為我喜歡你,所以我恨你,你如果也喜歡我的話,你當然要接受我的恨意。
初步就說到這邊,處理方式以後再說。精神科病房常用的「行為約定」,
對於邊緣性人格是禁忌──因為有了約定,個案更能表現反社會性,也更能attention+calling,
也更會因為自己做不到而感到自責與一切都無望了。
如前所說的:邊緣性、自戀性、反社會性與空虛性四個往往同時發生,所以,要鑑別一個人的人格,不是那麼容易。
現在精神醫學界有個傾向──通通診斷為邊緣性人格,
其實,這也是治療者對自己無能的一種投射──因為說對方是邊緣性人格,可以減少自己挫折感。
但是,這四種人格的處理方式,差異可能不小,我個人是認為,不要混水摸魚,還是要區分清楚。
例如:一個反覆出現自殺的個案,他可能是四種人格中的一種(當然可能更多種),
治療者必須弄清楚他的自殺過程。
例如:邊緣性人格者喜歡採取割腕與吞藥。
割腕的方式,通常是先用美工刀,慢慢由手腕內側的表皮割起,先是薄薄割一層,
然後反覆深化,當個案看到血珠從細縫中逐漸長大,變得晶瑩剔透時,
會感覺到一種快感(憤怒感被補償了),但是個案會繼續割深一點,因為這可以讓自己感覺到我真的存在呢!
倘若個案直接把刀插入動脈,那就不傾向邊緣性人格了,因為這種行為缺乏樂趣,
缺乏慢慢觀看自己身體被破壞時,心中被滿足的快感。
這要考慮其他的問題,比較多存在於自戀性人格者(這可以證明他們的與眾不同)。
倘若個案的傷痕並不深,但是在細部描述割腕的過程中,顯得快樂而興奮,我們也要懷疑是戲劇性人格;
倘若每逢有人跟他約定禁止割腕,或是用替代方案(如:用冰割自己),而他的割腕次數增加,這要
懷疑是反社會人格。
割腕的過程中,會展現病態性美感,就像國父紀念歌寫的:革命血如花。
其實也很值得深入同理整個感受的。不過,割腕形式最優雅的,當是邊緣性人格莫屬。
(嚴格保密原則:文中所有提及或可推論之人事地均已徹底改編過)
漫談分裂型人格違常症
陳俊欽
他總是沉默不語。獨來獨往是他的特徵,微笑無言是他的記號。
即使已經開學了一個月,即使已經升到了國二,
班上跟他說過話的人還是用指頭就能夠算的出來——甚至不必用到兩隻手,一隻手的手指頭就夠算了。
不知誰給了他一個稱號:「影子」。
這個稱號道盡了大家心中對他的感受——他幾乎就像個影子一樣,老是在那裡,
一個人思索著什麼些東西,問他他也說不太出來,但他就是繼續在那邊思索。
思索著些什麼呢?曾經有人好奇地問他,他只是淡淡地說:「一些宇宙人生的道理。」
他的存在,似乎意味著另一種人存在的可能性。
不主動跟別人講話,不主動參與大家的活動,但也從不反抗團體一致決議的活動。
曾經有人硬是想要跟他談話,就大落落地坐在他面前,跟他聊起了家裡的事情,他起先有點驚慌,不知所措,直覺反應就是想躲起來;
後來發現其他同學也站在他旁邊,正等著他的回覆。
他似乎意識到自己並不容易輕易就能躲起來。
這時,他頓了頓,輕描淡寫地回答了對方的問題。「下課後,回家,吃飯,看點書,睡覺」。
這樣的回答完全沒有辦法滿足觀眾的好奇心。
大家起鬨起來,想要他多說點什麼。但他講來講去,老是同樣的這幾句話。
後來,大家開始意興闌珊,紛紛離去。最後剩下他一人還坐在那裡。
他似乎也不以為意,神情自若地保持原姿勢繼續坐在那邊。也不見難過、興奮、憤怒、或是悲傷的情緒。
唯一比較明顯的情緒反應,是出現在國一的時候,曾經有位年輕的老師想打開他的心扉,
她花了不少的時間與患者建立關係,起初患者的反應都是很冷淡,但是隨著時間過去,女老師並不氣餒,
患者反倒有些奇怪,好奇地回看的,但也沒有說些什麼。
過了一個多月,患者突然跟女老師說了一些事情,都是很片段的語句,連在一起都沒什麼意義,但是跟患者目前的情境卻有些關聯性。
似乎,患者喜歡活在自己內心的世界,也不喜歡別人打擾。他要一個人慢慢去體驗。
後來,大家都了解了他的這種個性,也就慢慢適應了。
他在班上既不會作怪,也不會搗蛋,更從來沒有惹出麻煩過,該做的工作他還是做了,所以別人也不能說他怎樣。
他不過是少朋友、特立獨行罷了。
他的父母跟其他人也是一樣,起初對於他的狀況很擔心,一直擔心他是不是自閉症、智能不足,或者是什麼奇怪的疾病。
但是從他的學業末狳茯搳A也都在中等以上,學校的生活、校規也都能遵守。
父母就不知道該怎麼向人求援。「我的小孩怪怪的!但是他的表現還不錯!」——這樣的話他們還是說不出來。
學校的智力測驗似乎為這樣的狀況做了一些澄清。智力測驗結果,發現他的智力正常,認知與定向都還可以。
但是他的現實感狀況不佳,對於真實與內心想像的事情區分比較不容易。
他可能把外界的事情當成是自己內心發生過的事,也可能把自己心中想過的事情當成是別人做過的事(其實並不曾發生過)。
他對於社交活動具有畏懼心理,但他又不是很想去認識別人。
跟一般社交恐懼症的人不一樣的地方是:他並不像社交畏懼症的人那麼想跟人接觸。他很能夠容忍目前的生活。
國二以後,有一位輔導老師在一次座談會之後,學到了一種特殊的疾病,即所謂的精神分裂症。
老師拿起衛教文宣,依照上面的說法與患者核對症狀,之後就有點擔心,他是不是罹患精神分裂症?
老師將這樣的疑慮與其他老師討論,大家越說越擔心,後來還是推舉他的導師去與他的家人討論。
他的家人倒也頗為支持,原來,他們也曾經擔心過。後來,導師與家人討論過,決定由他媽媽帶他到精神科就診。
患者雖然不認為有這必要,但也未特別抗拒。最後,就在半推半就當中,患者到了某家精神科的門診。
精神科醫師經過詢問後,了解到他的社會與他的過去病史。
細心的醫師還問清楚這年紀(青少年)常用的安非他命、快樂丸等。
但是患者都否認了,從家屬的旁邊觀察中,也看不到患者使用這類毒品的傾向。
最後醫師下了個診斷——「分裂型人格違常」。並未建議使用藥物,只需要父母針對此事特別關心即可。
什麼是「分裂型人格違常」呢?或者說,什麼又是「分裂型」?是「精神分裂」嗎?什麼又是「人格違常」呢?
分裂型人格違常是人格違常的一種。它雖然稱之為「分裂型」,但與精神分裂之間卻無甚關係。
所謂「人格違常」,指得是一種人格上的變異,造成患者自己與他人痛苦。
所謂人格,指的是人類對於事情、刺激所做出來的反應,這些反應之間往往有其關聯性與其特徵,
也就是說,這是一整組的刺激與反應的結合。
舉個例子來講。有人的人格是趨向於「完美性格」。
這就是意味著:它在工作場合中,可能追求完美表現;在求學階段,可能要求自己更加勤奮,也達到更高成就的標準;
在休閒娛樂上,它可能高度計劃,然後就要求根據計劃來實現這些娛樂。
像這樣,不同事件上,這個人所表現出來的特徵雖不太一樣,但是加總起來,卻具有一定的規則性,也就是說有個共通的主題。
這主題就是「完美性格」。
在人格傾向上,可能被歸類於「強迫型人格」。
每個人都有人格,有人格是非常正常也非常重要的。
透過人格特徵,人們才能讓別人理解他(「這個人就是xxxx….」),人們也才能就此認定自己。
一般情況下,大家都會容忍自己的人格,也會設法去容忍其他人的人格。
但在少數時候,人格的特質卻太過極端,因此造成自己的痛苦,或是造成其他人的痛苦。這時,就得稱之為「人格違常」了。
諸如先前例子中的完美性格者,倘若他過度要求表現,
因而造成同事與他配合上的困難,他又老是用憤怒來還擊其他人的不配合,
這下子,他就會造成其他人的痛苦與自己的痛苦。這時,就變成了「人格違常」。
人格違常有很多種,基本上可以分成三大類,也就是A大類、B大類、C大類三等。
A大類的人格違常以妄想、怪異、退縮、缺乏社交、自我中心為主軸。
包含:「妄想型人格違常」、「分裂型人格違常」、「精神病型人格違常」
B大類的人格以變化、不穩、情緒化、自我中心為主軸。
包括:「反社會型人格違常」、「自戀型人格違常」、「邊緣性人格違常」、「戲劇性人格違常」。
C大類的人格違常以焦慮、緊張、依賴與逃避為主軸。
包括「畏避型人格違常」、「依賴型人格違常」、「強迫型人格違常」等等。
另外還有一些難以歸類的人格違常,諸如「被動攻擊式人格違常」等。在隨後的章節中,我們將一一討論。
回歸到本文的患者。患者從小就出現退縮,少與人互動,少講話,多沉浸在內在的幻想當中,與別人的距離相當遙遠。
這是一種典型的分裂型人格違常。
它與精神分裂症等病最大的區別在於。
分裂型人格違常只是「人格」——或者說「個性」上有問題,未必代表患者有精神疾病。
分裂型人格違常患者不會有幻聽、也不會有幻覺或妄想,他對於真與假還是具有判斷的能力。也能理會自己在做些什麼。
這類患者多半是從童年早期就開始發展,等到青春期後,就已經構成了整體人格架構,難以改變。
患者把自己的慾望、情緒、期待轉向內在經驗來抒發,所以從外觀上來看,這樣的人是很「冷」的,
但是又不會像「精神病型人格違常」那樣有太過怪異的行為。
一如其他的人格違常,分裂型人格違常也多半找不到病因。
雖然說,具有部分的遺傳傾向,但也不是有這類疾病的人就會普遍生出這樣的下一代。
可能是遺傳因子外加社會壓力與自我成長的障礙,才共同塑造成這樣的人格。
在長期的觀察下,這類患者轉變成精神分裂症或躁鬱症的機率並不會提高,所以倒也無須特別擔心。
患者需要的不是藥物的治療,而是一個妥善的照顧環境,與能夠諒解它,接受他的親友支持系統。
在協助這樣的患者時,最需要注意的是:患者並無能力給予你的關懷太多的反應,
所以,你很有可能會有「一張熱臉去貼到冷屁股」上的感覺。
無須氣餒!這不是患者所期望的。
事實上,釵h患者在內心都會感謝其他人給予的協助,
也都很清楚別人對它的善意,它只是無法用足夠強烈的言語或情緒來回報給其他人而已。
部分患者在長期的生涯中,可能會因為社會適應障礙而造成憂鬱的現象,也可能會有焦慮的現象。
無論是憂鬱、焦慮,都是以症狀治療為主。
抗憂鬱劑可以治療憂鬱症狀;抗焦慮劑可以治療焦慮現象。
倘若有人可以與患者連結成一個患者可以信任的關係,那麼,也能借用關係,就能改變患者的社交技巧。
患者的人格部分並不容易改變,但透過社交技巧的提昇,它與這個社會的契合度將會提昇,也間接減低別人與自己的痛苦。
這是治療分裂型人格違常的目標。
(嚴格保密原則:文中所有提及或可推論之人事地均已徹底改編過)
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時間:2011-10-08 13:01
她, 57歲,亞洲其他,其他
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